生命工程  

 
造血干细胞志愿捐献者登记表
姓名 性别


出身年月
籍贯 名族
身份证活其他有效证件号码
家庭住址 邮编
户籍所在地 邮编
工作单位 职业
单位地址 邮编
住宅电话 手机
单位电话 BP机
电子邮箱地址(E-mail)
是否愿意参加无偿献血    
与我本人联系不上时，可以请下列两位（不同住址或不同工作单位的）亲友转告。
表1
姓 名 关系 联系电话
联系地址
表2
姓 名 关系 联系电话
联系地址
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